护士执业注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1.申请人情况
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||||||
| 出生日期 | 年 月 日 | 国 籍 | ||||||||
| 身份证号 | ||||||||||
| 通过护士执业资格考试时间 | 年 | 考试成绩 | ||||||||
| 毕业学校 | ||||||||||
| 所学专业 | 学 位 | 学 历 | ||||||||
| 毕业时间 | 年 月 日 | 学 制 | 健康状况 | |||||||
| 专业学习经历 | ||||||||||
2.拟聘用申请人的工作单位情况
| 工作单位名称 | |||
| 单位登记号 | |||
| 行政区划 | 省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区） | ||
| 邮政编码 | 单位电话 | ||
3.是否首次注册
是□ 否□
4.如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
| 现技术职称 | 现工作科室 | ||
| 职务 | 工作类别 | ||
| 参加工作时间 | 年 月 日 | ||
| 工作经历 | |||
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
| 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 | 单位盖章 |
| 填写日期 年 月 日 | |
7.注册机关意见（由注册机关填写）
准予注册□ 护士执业证书编号： |
不准予注册□ 不准予注册理由： |
| 注册机关盖章 |
| 填写日期 年 月 日 |
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